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予約テスト

【 インターネットでご予約して頂く際の注意事項 】

その1

当日のネットでのご予約は、院長：塚本の施術が立て込んでいる場合、スムーズに対応できないことがある為、前日までにご予約していただいた方が確実です。

お急ぎの場合は、お電話にてご予約・お問い合わせ下さい。

Tel　03-3299-7778
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今すぐ電話

診療時間

その2

ネットでご予約を頂いた方にはメールを確認次第、空き状況をチェックし、予約が出来るかどうかを返信メールか電話にてご回答致します。

予約確認の返信のメールか電話が届かないうちは、まだ予約が確定していないので気を付けて下さい。

その3

通常は休診日を除き、ご予約の申込み日から1～2日以内に回答するよう努めております。

休診日を除き、3日以内に返信がない場合は、予約フォームに入力して頂いた患者さまのE-Mailアドレスのお間違いか、フォームの不具合によるものと考えられます。

その際にはお手数ですが、メールアドレスをご確認の上、再度送信いただくか、お電話にてお問い合わせ下さい。

お電話でご連絡を頂けますとより確実です。

Tel　03-3299-7778
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今すぐ電話

【 ご予約・お問合せフォーム 】

※の必須項目は全てご記入をお願い致します。

お問合せ内容 ※

当院は初めてですか？　もしくは再診ですか？

当院に初めてご来院の方へ

初診の場合、問診・カウンセリングに時間を要する為、1時間程度の時間を要します。
ご協力の程、宜しくお願い致します。

2回目以降の再診の方へ

「予約時間＝治療開始時間」となります。
お着替え、給水、休憩、トイレ等が事前に必要な方は、お時間に余裕を持ってのご来院をご協力ください。
時間通りのご案内ができるよう最善を尽くしますが、治療内容により多少の待ち時間が生じる場合があります。
温かいご理解を頂ければ幸いです。

お名前（フルネームでお願いします） ※

ふりがな ※

性別 ※

生年月日 ※

西暦 年 月  日

メールアドレス ※


確認のため2度入力してください。

メールが届かない方へ

指定ドメイン・なりすまし規制などの迷惑メール設定により、迷惑メール扱いとなっている場合、当院からの申込み完了メールが届かない可能性がありますので、指定ドメイン等のご確認・ご変更をお願い致します。

携帯メールアドレスでのご登録の場合は当院からの連絡を適切に受信する事が出来ない事が有る為、可能であればPCメールでのご登録をお願い致します。

電話番号 ※

電話番号に関して

ハイフンを入れる様、お願い致します。
(例) 000－0000－0000
連絡のつきやすい番号でお願い致します。

希望の連絡方法 ※

電話連絡を希望された方へ

連絡方法で「電話」を選択された方で、お電話が繋がらなかった場合にはメールにてご連絡させて頂く事があります。
当院からの着信履歴があった際は念のため、メールの受診フォルダもご確認下さい。

ご予約日時 第1希望

月  日 時頃

予約日時に関して

ご希望の日時に近いスケジュールを当院よりお知らせいたします。
また、ご希望の日時付近がご予約で埋まっている場合もありますので、お手数ですが第2、第3希望までご提示の程、宜しくお願い致します。
ネットでのご予約の際、最終受付時間は21時となります。

ご予約日時 第2希望

月  日 時頃

ご予約日時 第3希望

月  日 時頃

オプション治療メニュー

全身バランス整体 (基本治療) への追加オプション治療を希望される方は、ご希望の項目にチェックを入れて下さい。
複数の選択も可能です。

☆料金に関して☆

初めての方は初診料(2,000円)がかかります。価格はすべて税込みです。

その他

お問合せ内容・ご質問・ご相談等ございましたらご入力ください。

規約の確認・同意

ネットでのご予約にあたり、下記規約をご確認下さい。

ご登録された患者様情報は、当院のデータベースに登録され、当院プライバシーポリシーに則り管理いたします。

バランス整骨院 幡ヶ谷(以下「当院」)は、各種サービスのご提供にあたり、お客様の個人情報をお預かりしております。

当院は、個人情報を保護し、お客様に更なる信頼性と安心感をご提供できるように努めて参ります。

当院は、個人情報に関する法令を遵守し、個人情報の適切な取り扱いを実現致します。

当院は、個人情報を以下の利用目的の達成に必要な範囲内で、利用致します。
以下に定めのない目的で個人情報を利用する場合、あらかじめご本人の同意を得た上で行います。
①郵送やEメールによるハガキ・ニュースレターの発送
②商品や治療空き時間案内、各種サービスの提供情報

当院は、お客様からご提供いただいた個人情報を、お客様の同意がある場合、または法令等に基づき必要と判断された場合を除き、当院のサービスもしくは商品等を提供する際に業務上関係のない第三者に開示または提供しません。

当院は、ご本人から自己の個人情報についての開示の請求がある場合、速やかに開示を致します。
その際、ご本人であることが確認できない場合には、開示に応じません。

個人情報の内容に誤りがあり、ご本人から訂正・追加・削除の請求がある場合、調査の上、速やかにこれらの請求に対応致します。
その際、ご本人であることが確認できない場合には、これらの請求に応じません。

当院は、院長：塚本 健雄を個人情報管理責任者とし、個人情報の適正な管理及び継続的な改善を実施致します。

制定日:平成30年9月22日

バランス整骨院
院長：塚本 健雄

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